La ricostruzione del legamento crociato anteriore negli adolescenti è un intervento delicato, perché deve tenere conto di tre aspetti contemporaneamente: la stabilità del ginocchio, il ritorno allo sport e, nei ragazzi che non hanno completato la crescita, il rispetto delle cartilagini di accrescimento.
Negli ultimi anni si parla sempre più spesso di bretella laterale, plastica periferica, tenodesi laterale extra-articolare o plastica anterolaterale associata alla ricostruzione del LCA. Sono termini che possono confondere il paziente, ma indicano un concetto semplice: in alcuni adolescenti ad alto rischio, oltre a ricostruire il crociato, può essere utile aggiungere un rinforzo sul lato esterno del ginocchio per controllare meglio la rotazione.
Questa procedura non sostituisce la ricostruzione del legamento crociato anteriore. È un gesto chirurgico aggiuntivo, da valutare caso per caso, che può contribuire a proteggere il nuovo legamento nei pazienti giovani adolescenti che dai dati statistici più esposti a una nuova lesione.
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Perché usare la bretella laterale negli adolescenti?
La plastica /bretella laterale può essere utile negli adolescenti sportivi perché aiuta a ridurre l’instabilità rotatoria del ginocchio, cioè quello spostamento anterolaterale che si accompagna alla sensazione di cedimento che si manifesta soprattutto nei cambi di direzione, nelle torsioni e negli sport come calcio, basket, pallavolo, rugby, sci e sport da contatto.
Negli adolescenti il rischio di nuova rottura dopo ricostruzione del LCA è più alto rispetto agli adulti, soprattutto quando il paziente torna a sport pivoting ad alta intensità. Per questo, nei casi ad alto rischio, la plastica laterale funzione come una protezione aggiuntiva del neo-legamento. E riduce il rischio di nuova rottura del neolegamento
Non deve però essere considerata una procedura automatica. Serve quando esistono fattori di rischio specifici, come importante pivot shift, iperlassità, giovane età, sport ad alto rischio, revisione di un precedente intervento o caratteristiche anatomiche che aumentano le sollecitazioni sul nuovo crociato. Secondo le ultime linee guida internazionali risulta fortemente raccomandato negli adolescenti e nelle revisione
Che cos’è la bretella laterale o plastica periferica?
Con il termine “bretella laterale” si indica una procedura extra-articolare eseguita sul lato esterno del ginocchio. La tecnica più conosciuta è la tenodesi laterale extra-articolare, spesso indicata con la sigla inglese LET, da lateral extra-articular tenodesis.
In molte tecniche viene utilizzata una piccola porzione della bendelletta ileotibiale, una struttura fibrosa che corre sul lato esterno della coscia. Questa striscia di tessuto viene posizionata e fissata in modo da limitare l’eccessiva rotazione interna della tibia rispetto al femore.
Nelle tecniche piu’ recenti la striscia di tessuto viene fissata al versante anterolaterale della tibia a ricostruire il fascio anterolaterale di rinforzo della capsula definito il legamento anterolaterale del ginocchio
L’obiettivo non è “bloccare” il ginocchio, ma proteggere il nuovo crociato dagli stress meccainici creati dai rapidi movimenti torsionali.
Perché il solo LCA può non bastare in alcuni adolescenti?
Il legamento crociato anteriore è fondamentale per controllare lo spostamento anteriore della tibia e parte della stabilità rotatoria del ginocchio. Tuttavia, nei movimenti sportivi ad alta intensita’ e forza il ginocchio non lavora solo avanti e indietro: ruota, frena, cambia direzione, atterra da salti e subisce sollecitazioni combinate.
Quando si rompe il LCA, possono essere coinvolte anche le strutture laterali e anterolaterali del ginocchio. Queste strutture contribuiscono al controllo della rotazione. Se la componente rotatoria resta importante, il ginocchio può mantenere un pivot shift elevato anche dopo una ricostruzione tecnicamente corretta.
Negli adolescenti questo problema è particolarmente rilevante perché spesso il ritorno allo sport avviene in attività ad alta richiesta funzionale. Un ragazzo o una ragazza che pratica calcio, basket, pallavolo, rugby o sci non chiede al ginocchio solo di camminare senza dolore: gli chiede di sopportare accelerazioni, frenate, rotazioni e contatti.
Perché gli adolescenti sono pazienti ad alto rischio?
Gli adolescenti non sono semplicemente “adulti più giovani”. Hanno caratteristiche specifiche:
- spesso praticano sport con alta frequenza settimanale;
- hanno un forte desiderio di tornare rapidamente in campo;
- possono avere elevata elasticità legamentosa;
- talvolta non hanno ancora completato la maturazione scheletrica;
- hanno tempi di “maturazione “ biologica del neolegamento piu’ lunghi
- sono esposti a un rischio più alto di nuovo trauma, anche sul ginocchio opposto.
Inoltre, la fase adolescenziale coincide spesso con periodi di crescita rapida, cambiamenti di forza muscolare, coordinazione non ancora stabile e incremento dell’intensità sportiva. Tutti questi fattori possono aumentare il carico sul ginocchio ricostruito.
Quando è indicata la bretella laterale nella ricostruzione del LCA?
La plastica periferica è più spesso presa in considerazione nei pazienti adolescenti ad alto rischio. Le situazioni più comuni sono:
Sport con cambi di direzione e contatto
È il caso di calcio, basket, pallavolo, rugby, pallamano, sci, arti marziali e sport che richiedono torsioni rapide del ginocchio. Più lo sport richiede rotazioni improvvise, maggiore può essere l’utilità di un controllo extra-articolare della rotazione.
Pivot shift importante
Il pivot shift è un test clinico che valuta l’instabilità rotatoria del ginocchio. Quando è marcato, suggerisce che il ginocchio tende a “scappare” nei movimenti combinati di rotazione e traslazione. In questi casi la plastica laterale può essere indicata per migliorare il controllo rotatorio.
Iperlassità costituzionale?
Alcuni adolescenti hanno legamenti naturalmente più elastici. Questa caratteristica può aumentare il rischio di instabilità residua e di sovraccarico del neo-legamento.
Precedente fallimento della ricostruzione del LCAurgia robotica
Nelle revisioni chirurgiche, cioè quando un crociato già ricostruito si rompe nuovamente, è fondamentale capire perché il primo intervento è fallito. Se tra le cause c’è una componente rotatoria non controllata, la bretella laterale può essere parte della strategia chirurgica.
Lesioni meniscali associate
Il menisco, soprattutto se lesionato o già operato, contribuisce alla stabilità del ginocchio. In presenza di lesioni meniscali importanti, il rischio meccanico può aumentare e la stabilizzazione laterale può essere valutata con maggiore attenzione.
rsi moderni, il carico viene concesso precocemente, ma le indicazioni precise dipendono dal paziente, dall’impianto, dalla stabilità ottenuta in sala operatoria e dalle preferenze del chirurgo.
Nei primi giorni sono normali dolore, gonfiore, difficoltà a piegare il ginocchio e affaticamento. La fisioterapia ha un ruolo centrale per recuperare il movimento, riattivare il quadricipite, migliorare il cammino e ridurre il rischio di rigidità.
L’osteointegrazione non è immediata. È un processo biologico progressivo. Questo non significa che il paziente debba restare immobile, ma che il recupero deve essere guidato, graduale e rispettoso dei tempi dell’organismo.
Giovane età e ritorno a sport competitivo
Un adolescente che vuole tornare a sport agonistico ha esigenze diverse rispetto a un paziente sedentario. La decisione chirurgica deve considerare non solo la risonanza, ma anche sport praticato, ruolo, frequenza degli allenamenti, livello competitivo e motivazione nel seguire la riabilitazione.
Quando può non essere indicata?
La bretella laterale non serve in tutti i pazienti. Può non essere necessaria quando:
- il paziente non pratica sport pivoting o da contatto;
- il pivot shift è lieve;
- non ci sono segni di instabilità rotatoria importante;
- il rischio di nuova lesione è basso;
- il ginocchio è già rigido o infiammato;
- la priorità è evitare un intervento più complesso;
- la maturità scheletrica impone una strategia diversa;
- la ricostruzione isolata del LCA è ritenuta sufficiente dal chirurgo sulla base del quadro clinico.
Aggiungere una procedura non necessaria può aumentare la complessità dell’intervento senza offrire un beneficio proporzionato. Per questo la scelta deve essere personalizzata.
Bretella laterale, LET, LEAP e legamento anterolaterale: sono la stessa cosa?
Bretella laterale, LET, LEAP e legamento anterolaterale non sono esattamente la stessa cosa.
LET significa tenodesi laterale extra-articolare. È una tecnica che utilizza di solito una porzione della bendelletta ileotibiale per rinforzare il lato esterno del ginocchio.
LEAP è un termine più ampio e indica le procedure extra-articolari laterali associate alla ricostruzione del LCA fra le quali annoveriamo le riscotruzioni del legamento anterolaterale
Ricostruzione del legamento anterolaterale, o ALL reconstruction, è una tecnica che mira a ricostruire in modo più anatomico una struttura specifica del comparto anterolaterale.
Nel linguaggio dei pazienti, tutte queste procedure vengono spesso definite “bretella laterale” o “plastica periferica”. Dal punto di vista chirurgico, però, sono tecniche diverse, con indicazioni e dettagli tecnici specifici.
Come si valuta un adolescente prima dell’intervento?
La decisione non si basa solo sulla risonanza magnetica. Una valutazione completa dovrebbe includere:
- anamnesi del trauma;
- episodi di cedimento;
- sport praticato e livello agonistico;
- test clinici di stabilità;
- valutazione del pivot shift;
- esame della lassità generale;
- risonanza magnetica;
- valutazione di menischi e cartilagine;
- stima della maturità scheletrica;
- eventuali radiografie mirate;
- analisi delle aspettative del paziente e della famiglia.
Nel ragazzo ancora in crescita è particolarmente importante valutare le cartilagini di accrescimento. La tecnica chirurgica deve rispettare la maturità ossea e ridurre il rischio di interferire con lo sviluppo.
Cartilagini di accrescimento: perché sono importanti?
Le cartilagini di accrescimento, o fisi, sono aree dell’osso responsabili della crescita. Nei bambini e negli adolescenti non ancora maturi, un intervento al ginocchio deve essere pianificato con attenzione per non danneggiarle.Le cartilagine di accrescimento sono line di confine che non vanno superate, i tunnels ossei nel neolegamento devono avere direzione ed angolazione tale da non interferire /interrompere il decorso delle cartilagini di accrescimento . In caso contrario questo puo’ portare ad in interruzione della crescita dell’osso creando consi una differenza di lunghezza dell’arto/dismetria
Questo non significa che un adolescente non possa essere operato. Significa che la tecnica deve essere scelta in base all’età scheletrica, non solo all’età anagrafica.
Un ragazzo di 13 anni con fisi aperte non è uguale a un ragazzo di 17 anni vicino alla maturità scheletrica. Anche per la bretella laterale la posizione dei punti di fissazione, il tipo di innesto e il percorso dei tunnel devono essere valutati con precisione.
Quali sono i vantaggi attesi?
Nei pazienti selezionati, la bretella /plasticalaterale può offrire diversi vantaggi:
- Migliore controllo della rotazione: Il beneficio principale è il controllo dell’instabilità rotatoria, soprattutto nei movimenti di pivot, torsione e cambio di direzione.
- Protezione del neo-legamento: Riducendo alcune sollecitazioni rotatorie, la plastica laterale può diminuire il carico sul graft del LCA durante le fasi più critiche del recupero e del ritorno allo sport.
- Riduzione del rischio di nuova rottura nei pazienti ad alto rischio: La letteratura recente suggerisce che, in adolescenti e giovani sportivi selezionati, l’aggiunta di una procedura laterale può ridurre il rischio di fallimento o nuova rottura del legamento ricostruito.
- Maggiore stabilità percepita: In alcuni pazienti, un miglior controllo rotatorio può tradursi in maggiore fiducia nel ginocchio, soprattutto quando si riprendono gesti sportivi complessi.
Quali sono i limiti?
La bretella laterale non è una garanzia assoluta contro una nuova lesione. Il rischio di re-infortunio dipende da molti fattori: tecnica chirurgica, tipo di graft, riabilitazione, forza muscolare, controllo neuromotorio, ritorno allo sport, qualità del movimento e nuovi traumi.
Inoltre, non tutti gli adolescenti hanno lo stesso profilo di rischio. In un paziente a basso rischio, il beneficio può essere limitato.
La procedura non accorcia automaticamente i tempi di recupero. Anche se il ginocchio può risultare più stabile, il neo-legamento ha comunque bisogno di tempo per integrarsi e maturare biologicamente.
Quali sono i rischi?
Come ogni procedura chirurgica, anche la plastica laterale ha possibili rischi:
- dolore o fastidio sul lato esterno del ginocchio;
- rigidità articolare;
- ematoma o irritazione locale;
- infezione, anche se rara;
- problemi legati ai mezzi di fissazione;
- sovra-vincolo se la procedura è troppo tesa o non correttamente posizionata;
- necessità di una riabilitazione accurata;
- nei pazienti in crescita, attenzione alle cartilagini di accrescimento nelle tecniche di fissazione al femore ed alla tibia
Il rischio più discusso è il possibile eccesso di vincolo laterale, cioè un ginocchio troppo limitato nella sua rotazione fisiologica. Per questo la tecnica deve essere eseguita con indicazione corretta e tensionamento appropriato.
È una tecnica consolidata o sperimentale?
La tenodesi laterale non è una tecnica nuova. È stata descritta molti decenni fa, poi usata meno con lo sviluppo delle ricostruzioni artroscopiche moderne del LCA, e oggi è tornata al centro dell’interesse scientifico grazie a studi biomeccanici e clinici sul controllo dell’instabilità rotatoria.
Nel giovane sportivo ad alto rischio l’uso associato della LET o di altre procedure laterali è oggi sostenuto da evidenze crescenti. Tuttavia, negli adolescenti con cartilagini di accrescimento aperte, la decisione deve essere ancora più prudente e personalizzata, perché non tutte le tecniche sono equivalenti e non tutti i pazienti sono candidati.
Quindi non è una procedura “sperimentale” in senso generale, ma non deve essere applicata in modo indiscriminato.
La riabilitazione post intervento
La riabilitazione dopo ricostruzione del LCA con bretella/plastica laterale segue gli stessi principi fondamentali della ricostruzione del LCA:
- controllo del dolore e del gonfiore;
- recupero progressivo dell’estensione completa;
- recupero della flessione;
- attivazione del quadricipite;
- rinforzo muscolare;
- lavoro propriocettivo;
- controllo neuromotorio;
- progressione alla corsa;
- esercizi sport-specifici;
- test funzionali prima del ritorno allo sport.
La presenza della plastica laterale non deve spingere a forzare i tempi. Al contrario, l’adolescente deve essere seguito con attenzione perché spesso tende a sentirsi pronto prima che il ginocchio lo sia davvero.
Il ritorno allo sport pivoting richiede in genere molti mesi e deve essere deciso sulla base di criteri clinici e funzionali, non solo del tempo trascorso dall’intervento.
La bretella /plastica laterale permette di tornare prima allo sport?
No, non necessariamente. La bretella laterale può migliorare la stabilità rotatoria, ma non rende più rapida la maturazione biologica del nuovo legamento crociato.
Il ritorno allo sport deve avvenire solo quando sono stati recuperati forza, mobilità, controllo del gesto atletico, simmetria funzionale e fiducia nel ginocchio. Anticipare il rientro aumenta il rischio di nuova lesione, anche se è stata aggiunta una plastica laterale.
Cosa succede se non si tratta una lesione del LCA in un adolescente sportivo?
Una lesione completa del LCA in un adolescente che pratica sport con cambi di direzione può causare cedimenti ripetuti. Ogni episodio di instabilità può danneggiare menischi e cartilagine.
Il trattamento conservativo può avere un ruolo in casi selezionati, ma negli adolescenti sportivi con instabilità e desiderio di tornare a sport pivoting la ricostruzione chirurgica è spesso considerata per ridurre il rischio di ulteriori danni articolari.
La bretella laterale, quando indicata, non tratta la lesione del LCA da sola: è un rinforzo associato alla ricostruzione.
Quando rivolgersi allo specialista
È consigliabile rivolgersi a uno specialista del ginocchio se un adolescente:
- ha avuto una distorsione con gonfiore importante;
- riferisce cedimenti o sensazione che il ginocchio “scappi”;
- ha una risonanza che mostra lesione del LCA;
- pratica sport con cambi di direzione;
- ha già avuto un intervento al crociato;
- presenta lesioni meniscali associate;
- vuole tornare allo sport agonistico;
- ha ancora cartilagini di accrescimento aperte.
Una valutazione specialistica permette di capire se sia sufficiente la ricostruzione del LCA o se, nel singolo caso, sia opportuno associare una bretella laterale.
Risultati e feedback pazienti post intervento legamento crociato
Conclusioni
La bretella /plastica laterale è una procedura extra-articolare che può essere associata alla ricostruzione del legamento crociato anteriore negli adolescenti ad alto rischio. Serve soprattutto a controllare l’instabilità rotatoria e a proteggere il nuovo legamento nei movimenti di torsione.
È particolarmente utile nei giovani sportivi che praticano discipline con cambi di direzione, nei casi con pivot shift importante, iperlassità, revisione chirurgica o altri fattori di rischio.
Non è però necessaria per tutti. La decisione deve essere personalizzata in base a età, maturità scheletrica, sport, esame clinico, risonanza e obiettivi del paziente.
Domande frequenti
No. È indicata soprattutto nei pazienti ad alto rischio di nuova rottura o instabilità rotatoria. Non è una procedura automatica per tutti.
No. La bretella laterale non sostituisce il LCA. È un rinforzo extra-articolare che può essere associato alla ricostruzione del crociato per migliorare il controllo rotatorio.
Può esserlo, perché il calcio prevede cambi di direzione, torsioni, frenate e contatti. Tuttavia l’indicazione dipende dal quadro clinico: pivot shift, lassità, maturità scheletrica, lesioni associate e livello sportivo.
Può essere eseguita anche in pazienti adolescenti, ma richiede una pianificazione accurata. Nei soggetti con cartilagini di accrescimento aperte la tecnica deve rispettare le fisi e va scelta da un chirurgo esperto nella gestione del ginocchio in età evolutiva.
Nei pazienti giovani e sportivi ad alto rischio, gli studi più recenti indicano una riduzione del rischio di fallimento o nuova rottura quando alla ricostruzione del LCA viene associata una procedura laterale. Il rischio, però, non diventa mai zero.
Non necessariamente in modo importante, ma può rendere l’intervento più complesso e richiede una riabilitazione attenta. In ogni caso non consente di tornare allo sport prima del tempo biologico necessario.
La rigidità è una possibile complicanza dopo chirurgia del LCA, con o senza procedura laterale. Per ridurre il rischio sono importanti corretta indicazione, tecnica chirurgica precisa e riabilitazione ben condotta.
La LET utilizza di solito una porzione della bendelletta ileotibiale per stabilizzare il lato esterno del ginocchio. La ricostruzione del legamento anterolaterale mira invece a ricostruire una struttura anatomica specifica. Entrambe possono avere l’obiettivo di migliorare la stabilità rotatoria.
Nelle revisioni del LCA può essere considerata con maggiore frequenza, soprattutto se è presente instabilità rotatoria o se il precedente fallimento è legato a fattori meccanici non corretti.
Di solito no, ma nelle prime fasi può esserci fastidio sul lato esterno del ginocchio. Dolore persistente, rigidità o gonfiore vanno sempre segnalati allo specialista.
